Altas
La precolegiación debe ser validada en las oficinas colegiales.
El colegiado deberá aportar la documentación original.

Datos personales
Nombre:  Primer Apellido: 
 
Segundo Apellido:  NIF/pasaporte: 
 
Sexo:     
 
País de nacimiento:  Provincia de nacimiento: 
 
Localidad de nacimiento:  Fecha nacimiento: 
(dd-mm-yyyy)
 
Nacionalidad:  Estado Civil:
 
Tipo de Ejercicio:     
 
  Nombre del cónyuge:  
(Si está casado)  
 
  Número de hijos:  
 
 
     
 
Domicilio particular
(esta dirección sólo será utilizada por el Colegio para su actividad institucional: cartas, listados, etc).
 
Dirección
 
Teléfono Móvil
 
Localidad CP
 
Provincia  
 
E-mail:  
 
       
 
Domicilio profesional
(esta dirección será visible en la web y obligatoria según la Ley Omnibus (25/2009 de 22 de Diciembre).
 
Dirección
 
Teléfono Móvil
 
Localidad CP
 
E-mail:    
 
(en caso de que no desee proporcionar su E-mail es obligatorio que rellene el siguiente campo explicando el motivo).
 
Motivo:    
 
       
 
Secciones Colegiales:    
 
 Médicos de Hospitales
 Médicos de Atención primaria Urbana
 Médicos de Atención primaria rural
 Médicos de Administraciones públicas
 Médicos de Medicina privada por cuenta propia
 Médicos de Medicina privada por cuenta ajena
 Médicos de Medicina del trabajo
 Médicos Jubilados
 Médicos Especialistas en terapias médicas no convencionales
 Médicos en formación y/o postgrado
 Médicos en empleo precario
 
Datos Económicos
 
Entidad bancaria  
 
Nº de cuenta - - -
 
IBAN - - - - -  
 
BIC  
 
Titular
(si es persona distinta la colegiado)
 
 
Cuotas Obligatorias:      
 
  Colegio - Mostrar explicación sobre la cuota  
 
  Defunción - Mostrar explicación sobre la cuota  
 
Cuotas Voluntarias:
 
  Fundación Patronato de Huérfanos de Médicos - Mostrar explicación sobre la cuota
 
  Club Social - Mostrar explicación sobre la cuota
 
  Sec. Ntra. Sra. Perpetuo Socorro - Mostrar explicación sobre la cuota
 
Datos Profesionales
 
Fin de carrera      
 
Universidad

(*especificar nombre si es española. Si es extranjera sólo el país)
 
Año    
 
       
 
       
 
Título de Licenciado en Medicina y Cirugía
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)
Folio        
 
MIR (Si lo ha hecho o está haciendo el MIR)
 
Centro:      
 
Año de  
comienzo: 
 
 
Fecha Inicio: 
(dd-mm-yyyy)
 
 
Fecha Fin: 
(dd-mm-yyyy)
 
 
Especialidad:    
 
Título de Doctor
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)
Folio    
 
Título de Especialista 1:
 
código de especialidad        
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)
Folio    
 
Título de Especialista 2:
 
código de especialidad        
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)
Folio    
 
Título de Especialista 3:
 
código de especialidad        
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)
Folio    
 
 
Título de Especialista 4:
 
código de especialidad        
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)
Folio    
 
Datos Laborales
Tiene derecho a la Seguridad Social      
 
     
 
Dado de alta en Licencia Fiscal      
  Fecha
(dd-mm-yyyy)
 
Tiene dedicación exclusiva en el Sector Público      
 
     
 
Trabajo en el sector público
 
Centro de trabajo
 
   
 
Categoría jerárquica
 
Actividad Asistencial  
 
    en la especialidad:
  Docencia
  Gestión
  Investigación
     
 
Otro trabajo en el sector público
 
Centro de trabajo
 
   
 
Categoría jerárquica
 
Actividad Asistencial  
 
    en la especialidad:
 
  Docencia
 
  Gestión
 
  Investigación
 
     
Otros datos
Idiomas que habla:
       
Otros títulos:
     
Observaciones:
       
Colegio de Médicos de Valladolid
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